HomeMakipag-ugnayan sa AminMga Form ng Kahilingan sa Ninuno

Pagsusumite ng Kahilingan

Upang humiling ng rekord ng namatay na pasyente, mangyaring punan ang sumusunod na form:

  • Pahintulutan para sa Pagpapalabas ng Impormasyon sa Namatay (PDF)

Mangyaring ipadala ang nakumpletong form sa sumusunod na address o numero ng fax:

SOUTHWESTERN VIRGINIA MENTAL HEALTH INSTITUTE
Attn: Health Information Management Department
340 Bagley Circle

Marion, Virginia 24354

Numero ng Fax:

888 - 865 - 6681

Kinakailangan ngAdobe Reader upang tingnan ang form na ito.